550. Расширенная сердечно-легочная реанимация пациентов с COVID-19

Расширенная сердечно-лёгочная реанимация пациентов с COVID-19

Новые Рекомендации от ASAIO (Американского общества по развитию искусственных внутренних органов)

Keshava Rajagopal, врач, к.м.н.; Steven P. Keller, врач, к.м.н.; Bindu Akkanti, врач; Christian Bime, врач; Pranav Loyalka, врач; Faisal H. Cheema, врач; Joseph B. Zwischenberger, врач; Aly El Banayosy, врач; Federico Pappalardo, врач; Mark S. Slaughter, врач; Marvin J. Slepian, врач.

АННОТАЦИЯ: SARS-CoV-2 – это новый вирусный патоген, ответственный за глобальную пандемию коронавирусного заболевания-2019, повлекшего за собой большое количество заболевших и высокую смертность. Предварительные клинические отчёты указывают на то, что основная причина смерти – гипоксическая дыхательная недостаточность, осложнённая острым респираторным дистресс-синдромом. Среди прочих причин общей смертности рассматривают септический шок, дисфункцию сердца с поздним началом и системную полиорганную недостаточность. И хотя при лечении дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения, устойчивых к традиционному лечению, всё чаще используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию и другие методы механической сердечно-лёгочная реанимация, роль и эффективность этих методов в качестве вспомогательных средств в условиях нынешней пандемии остаются неясными. Мы рассматриваем стремительно меняющуюся эпидемиологию, патофизиологию, новые методы лечения и клинические исходы коронавирусного заболевания-2019 и предоставляем от лица Американского общества по развитию искусственных внутренних органов согласованные рекомендации, в которых опираемся на эти данные и на накопленный опыт в области стратегий проведения искусственной сердечно-лёгочной реанимации, особенно применительно к инфекционным заболеваниям. Следует отметить, что это живой документ, который будет периодически обновляться по мере поступления новой информации и осмысления происходящего.

Ключевые Слова: ОРДС, коронавирус, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), механическая поддержка кровообращения (МПК), пандемический, шок

В своей естественной среде обитания человек окружён бесконечным множеством вирусов, природа и число которых продолжает устанавливаться (1). Многие виды вирусов обуславливают возникновение опасных, если не смертельных, инфекций (например, Марбург, Ханта, Эбола). В большинстве случаев такие инфекции остаются локализованными в пределах определённых организмов-носителей, обстоятельств заражения, или конкретной географии, что в свою очередь ведёт к ограничению способов заражения и площади распространения (2-4). При этом именно для респираторных видов вирусов характерно широкое распространение, ведущее к пандемии часто с крайне высокой заболеваемостью и смертностью (3,5). В настоящий момент мы имеем дело с тяжёлым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусной инфекцией нового типа (6-8). Крупные пандемии прошлых лет, включая свиной грипп в 1918 и 2009 годах (вирус H1N1), атипичную пневмонию или коронавирус тяжёлого респираторного синдрома в 2003 году (SARS-CoV), коронавирус Ближневосточного респираторного синдрома в 2012 (MERS-CoV) преимущественно проявлялись как заболевания дыхательной системы с возможными вторичными системными эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы и других органов-мишеней (9). Хотя у многих пациентов отмечается лёгкая форма или средняя степень тяжести заболевания, есть значительная категория пациентов, у которых заболевание переходит в тяжёлую форму с прогрессирующей дыхательной, иногда сердечной недостаточностью, устойчивыми к традиционному лечению, включая использование передовых режимов вентиляции лёгких. В отношении таких пациентов единственной приемлемой стратегией является искусственная поддержка дыхания и/или кровообращения. Первый клинический опыт Китая и Италии показал, что коронавирус тяжёлого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2), также обозначаемый как коронавирусная инфекция (COVID-19), характеризуется естественным развитием болезни, которая для значительного числа заражённых пациентов оканчивается серьёзным нарушением дыхания и кровообращения. Специфическая задача данной статьи заключается в предоставлении врачебному сообществу ресурсного документа, пополняющегося информацией о накопленном опыте в области стратегий проведения расширенной сердечно-лёгочной реанимации пациентов с тяжёлой прогрессирующей формой коронавирусной инфекции (COVID-19). В этом и заключается её основная идея – стать живым документом, отображающим самую актуальную информацию, включая практические рекомендации, которые в свою очередь будут обновляться по мере появления более эффективных практических методов лечения. Для начала в статье приводится краткий обзор биологии и патофизиологии коронавирусной инфекции (COVID-19), совершенствуемых методов диагностики и важных для наблюдения лабораторных показателей, а также предоставляется постоянно обновляющаяся информация о методах лечения. Далее акцент делается на оказании помощи пациентам с серьёзными нарушениями, требующими проведения искусственной сердечно-лёгочной реанимации. Авторы документа также предлагают рекомендации относительно отбора пациентов и выбора подходящего способа проведения сердечно-лёгочной реанимации.

Примечание переводчика:

Nonstandard Abbreviations and Acronyms (Нестандартные Сокращения и Акронимы)

  1. ACE2 angiotensin-converting enzyme 2 (АПФ2 ангиотензинпревращающий фермент)
  2. ARDS acute respiratory distress syndrome (ОРДС острый респираторный дистресс-синдром)
  3. COVID-19 coronavirus disease 2019 (ковид19 коронавирусная инфекция 2019)
  4. ECMO extracorporeal membrane oxygenation (ЭКМО экстракорпоральная мембранная оксигенация)
  5. ELSO extracorporeal life support organization (Организация содействия развитию экстракорпоральной поддержки жизни)
  6. ICU intensive care unit (ОИТ отделение интенсивной терапии)
  7. LV left ventricular (ЛЖ левый желудочек)
  8. LVEDV LV end-diastolic volume (конечно-диастолический объём левого желудочка)
  9. LVEF LV ejection fraction (фракция выброса левого желудочка)
  10. MV mechanical ventilation (МВ механическая вентиляция)
  11. NIV noninvasive ventilation (НИВ неинвазивная вентиляция)
  12. PA pulmonary arterial (ЛА лёгочная артерия)
  13. PEEP positive end-expiratory pressure (ПДКВ положительное давление в конце выдоха)
  14. RV right ventricular (ПЖ правый желудочек)
  15. SARS severe acute respiratory syndrome (тяжёлый острый респираторный синдром)

Для связи с авторами: Кешава Раджагопал (Keshava Rajagopal),врач, к.м.н., Отделение клинической медицины, Медицинский колледж Университета Хьюстона, Американская госпитальная корпорация «Хьюстон Медикал Сентер» 1200 Binz St, Suite 900, Хьюстон, Техас 77004 (Department of Clinical Sciences, University of Houston College of Medicine, Houston Heart, HCA Houston Healthcare 1200 Binz St, Suite 900, Houston, TX 77004), Email krajago2@central.uh.edu или Марвин Дж. Слепиан (Marvin J. Slepian), врач, Отделения медицины и биомедицинской инженерии, Кардиологическая больница «Сарвер Харт Сентер», Университет Аризоны, 1501 N Campbell Ave, Туссон, Аризона 85724 (Departments of Medicine and Biomedical Engineering, Sarver Heart Center, University of Arizona, 1501 N Campbell Ave, Tucson, AZ 85724), Email slepian@email.arizona.edu © 2020 Американская кардиологическая ассоциация, Inc и ASAI

Коронавирусная инфекция COVID-19: базовая информация и молекулярная биология

Коронавирусная инфекция COVID-19 – это заболевание, которое возникает в результате поражения организма новым коронавирусом (SARS-CoV-2), провоцирующим развитие тяжёлого острого респираторного синдрома (6,10,11). Коронавирусную инфекцию COVID-19 принято относить к зоонозам. С большой долей вероятности можно утверждать, что природным носителем вируса являются летучие мыши, однако, возможно существуют ещё и промежуточные переносчики, через которые вирус попадает в организм человека (12,13). На момент написания статьи точный механизм передачи вируса человеку не установлен. Более того, неизвестны условия и время мутаций SARS-CoV-2: мутирует ли вирус в своём природном носителе, или уже попадая в организм человека. Недавно проведённые исследования показали, что возможными промежуточными переносчиками коронавируса нового типа могут быть панголины (14).

Коронавирус SARS-CoV-2 – это одноцепочечный РНК-вирус с положительной целью, репликация которого катализируется РНК-зависимой РНК-полимеразой (15). При этом вирус может использовать свой геном напрямую как мРНК при трансляции на рибосомах хозяина в белок в одной последовательности аминокислот. По аналогии с вирусом атипичной пневмонии, коронавирус SARS-CoV-2 обладает способностью присоединяться к рецепторам АПФ-2, который активно экспрессируется в пневмоцитах и эндотелиальных клетках (11,16). Такое взаимодействие ускоряет проникновение вируса в клетки. Кроме того, шиповидный белок вируса имеет многоосновный сайт расщепления на стыке своих субъединиц, обладающих способностью протеолитически расщепляться, что, как следует полагать, ускоряет проникновение вируса и заражение организма (17,18).

Патофизиология и клинические исходы

Инфекционное поражение организма коронавирусом SARS-CoV-2 сопровождается развитием острой пневмонии с неоднородным затемнением лёгких по типу «матового стекла» (19). Очевидно, что распространение инфильтративных изменений преобладает в основаниях лёгких с выраженным паттерном «матового стекла» (20). Наглядный пример такого паттерна можно найти в открытых источниках Интернет (21). Инфильтративные изменения по типу «матового стекла» присутствуют в >99% случаев у пациентов, госпитализированных с коронавирусной инфекцией COVID-19, о чём можно судить по данным целой группы пациентов в Ухане, Китай. Однако, клиническая манифестация заболевания довольно вариабельна. Так, у многих пациентов присутствует лихорадка и одышка. Естественно, что последняя чаще встречается и более явно выражена у пациентов, госпитализированных в ОИТ. У пациентов ОИТ также в качестве системного симптома может присутствовать потеря аппетита (22).

Развитие острой гипоксемической дыхательной недостаточности является характерным признаком для пациентов, госпитализированных в ОИТ, а средний показатель PaO2/FIO2 у них составляет <150. Если сравнивать значение PaO2/FIO2 у невыживших и выживших пациентов, то у последних оно выше (230. Согласно официальным данным частота возникновения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) составила около 20%. Данные биохимического исследования крови указывают на то, что повреждение миокарда имело место у примерно 15% пациентов, а выраженный кардиогенный шок – <10% (24). Как и следовало ожидать, чаще всего ОРДС и кардиогенный шок развивались у пациентов, госпитализированных в ОИТ. Кажется, что системное артериальное давление не имеет отношения к выживаемости, однако, при лечении пациентов, госпитализированных в ОИТ, включая группу невыживших пациентов, значительно чаще использовались инотропные препараты и вазопрессоры (25). Кроме того, остаётся неясным гемодинамический профиль кардиогенного шока у этих пациентов. Наконец, как это часто встречается в других этиологиях шока и дыхательной недостаточности, для пациентов, госпитализированных в ОИТ, включая группу невыживших пациентов, более типично проявление дисфункции (часто в тяжёлой форме) других органов-мишеней (почек, печени), что особенно характерно для менее благоприятных исходов (25).

Лабораторные показатели были разбиты на подгруппы в соответствии с риском COVID-19 (26). Для пациентов, госпитализированных в ОИТ, и для невыживших пациентов характерны лейкоцитоз и в то же время лимфопения, коагулограммы, указывающие на ДВС-синдром (с увеличением протромбинового времени и D-димера), повышенный уровень азота мочевины крови и креатинина, повышенные уровни сывороточной трансаминазы и прокальцитонина (27,28). Все эти обнаружения в анализах пациентов сопряжены с высоким риском развития сепсиса.

Сложно оценить степень изоляции и качество ухода за первыми заболевшими пациентами в медицинских учреждениях Китая. Известно, что в начале распространения болезни китайские специалисты обратились к опыту, приобретённому во время эпидемии атипичной пневмонии. Медицинский же опыт Италии оказался недооценён отдельными печатными изданиями. Был не учтён тот факт, что организационная структура здравоохранения Италии была сориентирована на крупные больницы с подготовленными отделениями интенсивной терапии, тогда как небольшие медицинские учреждения оказались не готовы к подобной ситуации (при отсутствии детального плана организации медицинского обслуживания различных групп населения)(29). И действительно, первый больной в Италии был обнаружен в маленьком городке Кодогно. После этого в целях сдерживания дальнейшего распространения инфекции была образована Красная Зона с полным ограничением подвижности населения. Этот случай оказался особенно интересным, потому что пациент – молодой здоровый спортсмен без каких бы то ни было медицинских и эпидемиологических факторов риска (поездка в Китай, контакт с заражёнными лицами). Первый случай послужил причиной создания целевой рабочей группы для организации работы по борьбе с распространением инфекции на региональном уровне (30). США в начале своего опыта работы с COVID-19 имеют наряду с Германией самый низкий процент смертности на душу населения как страна со значительной нагрузкой в виде заражённых пациентов. Причины низкой смертности в Германии на раннем этапе работы с COVID-19 до сих пор до конца неясны, однако, есть предположение, что это как-то связано с возрастом пациентов: в Германии, по неофициальным данным, большой процент заражённых пациентов – молодёжь.

COVID-19: методы диагностики и мониторинг

Коронавирусная инфекция COVID-19 проявляет себя так же, как и другие респираторные заболевания, то есть лихорадкой, кашлем и одышкой. Эти симптомы точные, но неспецифические, поэтому для диагностики лихорадочных состояний как основного признака COVID-19 разрабатывается общий базовый алгоритм (31). Необходимы надёжные, точные, специфические и прогностические методы диагностики. Следует отметить, что в текущих рекомендациях Центра по контролю и профилактике заболеваний (США) подчёркивается необходимость проведения лабораторного тестирования для установления других возможных причин респираторных заболеваний. И, наоборот, тестирование на COVID-19 должно в обязательном порядке проводиться в отношении лиц с высоким индексом клинического подозрения или для тех, кто подвержен повышенному риску заражения (32). Иерархические принципы организации и проведения тестирования определяются Центром по контролю и профилактике заболеваний. Общепринятые на сегодняшний день методы диагностики включают получение образцов для тестирования на коронавирус из верхних (мазок из носоглотки и ротоглотки, носоглоточные смывы) или нижних (индуцированная мокрота, эндотрахеальная аспирация, бронхальвеолярный лаваж) дыхательных путей, такие как методы амплификации нуклеиновых кислот (например, полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой) и в случае необходимости проводятся тесты на наличие бактериальных и/или грибковых культур (33,34). Подтверждение коронавируса SARS-CoV-2 может быть сделано после секвенирования нуклеиновых кислот путём обнаружения специфических вирусных генов N, E, S и RdRP. Для пациентов, находящихся в стационаре, рекомендовано отправлять два образца, но в разные дни в целях обеспечения адекватного сбора проб клинического материала. Обнаружение на компьютерной томографии грудной клетки инфильтративных изменений по типу «матового стекла» или участков консолидации лёгочной ткани усиливает вероятность наличия заболевания (19,20). Базовый мониторинг включает пульсоксиметрию и телеметрию для стабильных пациентов вне ОИТ и более инвазивный мониторинг с использованием системных артериальных и центральных венозных или лёгочных артериальных катетеров (ЦВК/ЛАК) в отделении интенсивной терапии. Для стационарных пациентов характерно длительное обнаружение/выделение вируса, что можно проследить по анализам крови и кала (35,36).

Если у пациента наблюдается явный шок или системная артериальная гипотензия, можно провести стандартную трансторакальную эхокардиографию. Для стационарных пациентов с шоком также может оказаться полезным использование лёгочных артериальных катетеров. Мы (Американское общество по развитию искусственных внутренних органов) не рекомендуем проводить эндомиокардиальную биопсию (ЭМБ) по причине риска повреждения структур сердца (ятрогенный дефект межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки правого желудочка и тампонада сердца, поражение трёхстворчатого клапана с регургитацией). Для пациентов, у которых посредством электрокардиографии или эхокардиографии выявлены признаки очагового повреждения миокарда, целесообразно провести процедуру диагностической левосторонней катетеризации сердца и ангиокардиографию.

Наконец, важно наблюдать за иммунным ответом организма каждого отдельно взятого пациента и следить за формированием у них защитного иммунитета на вирус. Хотя пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 только набирает свои обороты, будет не лишним упомянуть об этом здесь. Так, в расчёте на будущее, стоит сослаться на данные первых докладов исследования серологического ответа организма пациентов из Китая, в которых говорится о том, что пациенты с коронавирусной инфекцией COVID-19 вырабатывают серологический ответ на коронавирус SARS-CoV-2. Использование иммуноферментного анализа (ИФА) позволяет обнаружить к третьему дню IgM, последующее снижение которого сопровождается увеличением IgG (37).

Фармакотерапия

В настоящее время нет конкретных лекарственных препаратов, одобренных Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для лечения данной категории пациентов. Единственным на сегодняшний день рандомизированным, контролируемым исследованием является исследование с открытой маркировкой, в рамках которого проводилось сравнение комбинированного лечения ротинавиром/лотанавиром со стандартным лечением при оказании помощи пациентам с подтверждённым диагнозом COVID-19 (38). В исследовании принимали участие 199 госпитализированных пациентов, медикаментозное лечение которых исследуемым препаратом в сравнении со стандартным лечением не показало временного различия относительно улучшения клинических результатов или изменения показателей смертности. Однако, наблюдалась тенденция к улучшению результатов в группе пациентов, начавших принимать исследуемый препарат <13 дней с момента появления первых симптомов, что соответствовало вторичному критерию эффективности. Для данного исследования также характерно невысокое число пациентов с тяжёлым течением болезни и нуждавшихся в инвазивной механической вентиляции. Требуется проведение дальнейших исследований, чтобы определить эффективность ротинавира/лотанавира для лечения пациентов с тяжёлой гипоксемической дыхательной недостаточностью. Ремдесивир, ингибитор синтеза РНК, разработанный компанией Gilead Sciences, Inc, в настоящее время набирает пациентов для трёх клинических исследований на основе данных доклинических испытаний на животных, продемонстрировавших перспективность использования данного препарата для лечения Ближневосточного респираторного синдрома и атипичной пневмонии, также вызываемых коронавирусами (39). Фавипиравир является аналогичным противовирусным препаратом, исследования которого проводятся в Азии (40). Гидроксихлорохин/хлорохин, который, по заявлениям, ингибирует коронавирус SARS-CoV-2 in vitro. Постулируется, что данный препарат способен ингибировать вирус при проникновении в клетки и ослаблять заражение организма. Хотя гидроксихлорохин рекомендован к использованию практически повсеместно (по причине отсутствия достоверных данных по другим препаратам), на сегодняшний день не проведено ни одного рандомизированного, контролируе (41).

Что касается лекарственных препаратов, не относящихся напрямую к противовирусным, то положительные результаты имелись в результате применения кортикостероидов при лечении группы пациентов из Уханя, Китай (ЧСС = 0,38 уд./мин [ДИ = 0,20––0,72]), ретроспективное обследование группы из 201 человек (42). Для дальнейшего изучения эффективности применения кортикостероидов необходимо проведение проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований. Для лечения больных с цитокиновым штормом изучается препарат тоцилизумаб, многоклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6), селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6. В настоящее время имеется мало доказательств относительно эффективности тоцилизумаба. Аналогичным образом в стадии оценки находятся и другие противовоспалительные средства, ингибирующие рецепторы ИЛ-1, например, анакинра (антогонист растворимых рецепторов ИЛ-1) и канакинумаб (моноклональное антитело к интерлейкину-1β).

Кроме того, производится переливание плазмы крови пациентов, переболевших коронавирусом, пациентам с COVID-19 (43,44). Этот метод зарекомендовал себя как довольно успешный (особенно при лечении пациентов на ранней стадии болезни) во время Эболы, атипичной пневмонии и Ближневосточного респираторного синдрома (45,46). Логически применение данного метода обусловлено двумя моментами: титрами антикоронавирусных антител и тем, что это вируснейтрализующие антитела.

С иммунологической точки зрения реципиенты трансплантатов солидных органов составляют группу пациентов, требующих особого внимания и осторожного подбора методов лечения. В настоящее время не существует единого мнения относительно того, как лучше применять иммуносупрессивную терапию в условиях COVID-19. Возможно, целесообразно и вовсе снизить дозировку иммуносупрессивной терапии в целях повышения врождённого иммунитета, как это бывает, когда у реципиентов трансплантатов развивается какая-нибудь инфекция. Однако, учитывая тот факт, что заболеваемость и смертность пациентов с COVID-19 может в какой-то степени быть связана с гиперактивацией адаптивного и/или врождённого иммунитета, то есть все основания полагать, что сохранение или даже увеличение дозировки иммуносупрессивной терапии может быть полезным в условиях коронавирусной инфекции COVID-19. В связи с этим мы (Американское общество по развитию искусственных внутренних органов) настоятельно призываем проявлять осторожность и внимательно относиться к каждому пациенту при решении данного вопроса, который будет проясняться по мере продвижения вперёд в борьбе с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19.

Проводится изучение физиологического воздействия медикаментозной терапии на сердечно-лёгочную деятельность при COVID-19. Если у пациентов продолжает расти уровень D-димера, настоятельно рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии по причине подозрения на протромботическое состояние, требующего уточнения. Ещё не ясна, но изучается роль использования селективных лёгочных вазодилататоров для лечения пациентов со стойкой острой гипоксемической дыхательной недостаточностью. На настоящий момент нет никаких руководящих указаний относительно достоинств ингаляционной терапии окисью азота, однако, можно постулировать, что использование окиси азота при лечении ОРДС с податливостью в пределах нормы может способствовать подавлению гипоксической лёгочной вазоконстрикции, улучшению вентиляционно-перфузионного баланса и снижению постнагрузки правого желудочка. И наконец, что касается профилактики и защиты, то в настоящее время несколько групп ведут работу по разработке антивирусной вакцины против COVID-19 (47). Данные вакцины разрабатываются на основе стандартных стратегий, а именно: на пептидной/белковой основе и РНК-основе. Планируется проведение ускоренных испытаний вакцин.

Рекомендации по проведению механической лёгочной и/или сердечной реанимации при COVID-19

Необходимость в наличии стратегий проведения сердечно-лёгочной (сердечной или лёгочной) реанимации, как и объём требуемой помощи обратно пропорциональны исходному состоянию сердечно-лёгочной функции пациента. Кроме того, доступность определённых видов оборудования для проведения реанимационных мероприятий обратно пропорционально их инвазивности, функциональной сложности, а также количеству пациентов, нуждающихся в такой помощи. Общие рекомендации, приведённые ниже, соответствуют этим положениям. То, что предлагается в качестве терапевтических стратегий первой линии, в меньшей степени способствует поддержке гемодинамики и/или газообмена, зато более доступно и менее инвазивно (т.е. в меньшей степени зависит от профессионализма хирурга). Однако, обращение к терапевтическим стратегиям второго и третьего порядка должно происходить своевременно. Для достижения оптимальных результатов важно вовремя понять, эффективна или нет применяемая стратегия. В таблицах 1 и 2 предложено простое руководство.

Таблица 1. Стратегии ведения пациентов с дыхательной недостаточностью при COVID-19. Решение относительно расширения применяемых стратегий при проведении реанимационных мероприятий принимать исходя из ситуации.

Лекарственное обеспечение и

Мониторинг

Методы вентиляции

Когда переходить к стратегиям следующего

порядка

Систематический мониторинг сатурации при помощи пульсоксиметра

Своевременная интубация (интубация быстрой последовательности с минимально возможным давлением в дыхательных путях)

Если требуется проведение ЭКМО в опорной больнице, побеспокойтесь о своевременной транспортировке пациента, когда PaO2/FIO2 >150 и есть риск ухудшения состояния

 

Седация и миорелаксанты по потребности, чтобы снизить риск десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ

Если ЭКМО доступно на месте: PaO2/FIO2 <100 при максимальной терапии, как указано здесь (руководство ELSO)

При гипоксемии рассмотреть назначение гидроксихлорохина (ограниченное кол-во доказательств)

Протективная вентиляция лёгких, начиная с показателя PEEP 8–10 см. вод. ст.

В медицинских учреждениях с ограниченными ресурсами ЭКМО следует проводить в исключительных случаях

Рассмотреть возможность включения пациента в клиническое испытание ремдесивира или другого экспериментального препарата

Целевые значения сатурации >92%–96%

Целевое давление плато <30 см вод. ст.

Своевременный перевод с НИВ на инвазивную ИВЛ во избежание аэрозолизации

Консервативная стратегия инфузионной терапии после стабилизации гемодинамики

 

Если PaO2/FIO2 всё ещё <100, рассмотреть возможность проведения своевременной вентиляции в прон-позиции (исследование PROSEVA)

При усилении гипоксемии рассмотреть возможность ингаляционной терапии окисью азота, несмотря на стратегию максимального лёгочного рекрутмента

Таблица 2. Лечение дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-2019 с использованием стратегий искусственной сердечно-лёгочной реанимации.

Изолированная Дыхательная Недостаточность

Сердечно-лёгочная реанимация (поддержка правого желудочка)

Сердечно-лёгочная реанимация (поддержка левого желудочка или бивентрикулярная поддержка)

Вено-венозная ЭКМО

Устройство механической поддержки правого желудочка с одной канюлей и оксигенатором (например, Protek Duo)

В исключительных случаях В-А ЭКМО при наличии явных признаков дисфункции ЛЖ

Периферическая канюляция

Рассмотреть возможность применения бифеморальной стратегии (т.е. подхода, предусматривающего бедренный доступ для катетеризации двух вен или вены и артерии), чтобы уменьшить нагрузку на область рядом с эндотрахеальной трубкой

В-В ЭКМО + устройство механической поддержки правого желудочка с катетером (например, Impella RP)

Аналогично рассмотреть возможность установки устройства механической поддержки левого желудочка чрескожным доступом с использованием канюли или катетера или открытым хирургическим способом (модуляция ВА ЭКМО, если требуется — оксигенатор).

При низкой объёмной скорости кровотока, в исключительных случаях, рассмотреть возможность имплантации устройства механической поддержки правого желудочка с оксигенатором

В отдельных случаях вено-артериальная ЭКМО (см. правую колонку, но не всё применимо при дисфункции ПЖ)

Нужно уметь добиваться достижения высокой скорости кровотока

Относительные преимущества периферической канюляции (не столь явные, но и не требующие дополнительных усилий)

Растяжение ЛЖ осложняет проведение ВА ЭКМО: дренирование ЛЖ (самый простой способ использовать устройство механической поддержки ЛЖ с катетером, например, Impella)

Выраженная гипоксемия осложняет поведение ВА ЭКМО: рекомендовано сочетать ВВ и ВА ЭКМО (Impella может помочь в решении этой задачи)

Лёгочная реанимация при COVID-19

Коронавирусное заболевание COVID-19 приводит к острой гипоксемической дыхательной недостаточности с серьёзным вентиляционно-перфузионным дисбалансом и выраженным внутрилёгочным шунтированием (48,49). Ниже представлены рекомендации, которые разрабатывались, опираясь на накопленный опыт лечения ОРДС и особенно птичьего гриппа (вирус H1N1) во время эпидемии 2009 (50-52).

Неинвазивная и инвазивная механическая вентиляция лёгких

В качестве стратегий неинвазивной механической вентиляции лёгких при лечении пациентов с гипоксемией (если лечение высокопоточной кислородотерапией недостаточно эффективно) можно рекомендовать непрерывное положительное давление в дыхательных путях и двухфазную вентиляцию в течение непродолжительного времени. Принцип использования режима НПДДП при неинвазивной и при инвазивной механической вентиляции заключается в том, что непрерывное положительное давление в дыхательных путях повышает альвеолярное давление и, таким образом, увеличивает дыхательный объём на протяжении всего дыхательного цикла. Очевидно, что инвазивным аналогом непрерывного положительного давления в дыхательных путях служит положительное давление в конце выдоха (PEEP). В целом, это выглядит так: у пациентов с нормальным комплайнсом (податливостью лёгочной ткани) наблюдается повышение дыхательных объемов с нормально-пониженных до более высоких, а у пациентов с низким комплайнсом (податливостью лёгочной ткани) – с низких до нормально-повышенных. Маневры рекрутмента недостаточно вентилируемых и невентилируемых, но ещё перфузируемых участков лёгких улучшают артериальную оксигенацию и повышают вентиляционно-перфузионный индекс. Двухфазная вентиляция лёгких аналогично инвазивному режиму вентиляции с поддержкой давлением обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях плюс дополнительное инспираторное давление. Это не только повышает среднее значение альвеолярного давления и объёма, но и увеличивает скорость инспираторного потока, а для фиксированного инспираторного времени – дыхательный объём. Неинвазивную вентиляцию целесообразно использовать в качестве первоначальной стратегии для лечения дыхательной недостаточности пациентов с COVID-19 при условии, что, во-первых, НИВ не будет проводиться в течение длительного времени, а во-вторых, гипоксемия пациента неглубокая. Ключевым моментом НИВ является взаимодействие с пациентом, так как проведение ИВЛ в режимах непрерывного положительного давления в дыхательных путях и двухфазной вентиляции сопряжено с постоянным риском аэрозолизации вирусных частиц. В некоторых рекомендациях институционального характера предписано ограничивать скорость потока высокопоточной назальной канюли до <30 л/мин и избегать НИВ по причине риска заражения персонала, а также ставится вопрос о попытке проведения ранней интубации (53). На сегодняшний день время перевода пациента с неинвазивной на инвазивную вентиляцию лёгких определяется состоянием каждого отдельно взятого пациента. Для лечения острой острой гипоксемической дыхательной недостаточности существует множество разнообразных режимов. Исходя из потребностей каждого пациента, можно использовать режимы механической вентиляции с контролем по объёму, с контролем по давлению, с поддержкой давлением, смешанные инвазивные режимы. На основе данных, наилучшим образом продемонстрированных в исследованиях ARDSNet, доказательно установлено, что при проведении ИВЛ избыточное давление, как и избыточный объём газа могут стать причиной повреждения лёгких (в виде баротравмы или волю-травмы, соответственно)(50,54). Таким образом, при проведении инвазивной вентиляции лёгких с контролем по давлению или по объёму, следует использовать методы защиты лёгких пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью при COVID-19. Методы защиты лёгких включают использование низких дыхательных объёмов <6 мл/кг идеального веса, поддержание давления плато <30 см вод. ст. и увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FIO2) для достижения адекватного уровня сатурации. Некоторым пациентам могут понадобиться миорелаксанты (55,56).

Важно отметить, что не во всех медицинских учреждениях есть возможности проведения инвазивной и даже неинвазивной механической вентиляции и что подчас персоналу приходится (исходя из разных факторов) принимать трудные решения относительно того, кому оказывать помощь в первую очередь, если состояние >1 отдельно взятого пациента требует аналогичных реанимационных мероприятий. Такими определяющими факторами являются: тяжесть нарушения газообмена, сопутствующие заболевания пациента, предполагаемая выживаемость исходя из течения коронавирусного заболевания, отсутствие дефицита ресурсов, — всё это берётся во внимание, когда нужно принять решение о проведении механической вентиляции лёгких тому или иному пациенту. Эти вопросы становятся ещё более актуальными, когда речь заходит о стратегиях проведения расширенной лёгочной реанимации, о чём и пойдёт далее речь.

Механическая вентиляция в прон-позиции

Сегодня прон-позиция, способствующая улучшению аэрации в основаниях лёгких, является стандартным методом проведения механической вентиляции лёгких у пациентов с ОРДС, а потому может быть использована при COVID-19 (57). Проспективное многоцентровое, рандомизированное, контролируемое испытание показало, что своевременное назначение длительного проведения вентиляции в прон-позиции у пациентов с PaO2/FIO2 <150 мм рт. ст., FIO2 ≥0,6 и PEEP ≥5 см вод. ст. позволило снизить 28-дневную и 90-дневную смертность (с 16% до 32,8% и с 23,6% до 41%, соответственно)(58). Мы (Американское общество по развитию искусственных внутренних органов) настоятельно рекомендуем по возможности (в зависимости от имеющихся ресурсов) своевременно приступать к проведению ручной или механической вентиляции лёгких у пациентов, страдающих тяжёлой формой гипоксемической дыхательной недостаточности. Нужно также учитывать, что вентиляция лёгких в прон-позиции сопряжена с высоким риском заражения большого количества медперсонала, потому как для её проведения нужны трудовые ресурсы. Об этом риске важно помнить.

Прочие наблюдения и замечания относительно традиционных методов лечения

Предварительный опыт работы с COVID-19 указывает на расхождение газообмена и механики дыхания (тяжёлая гипоксемия при нормальном комплайнсе), в связи с чем стоит коснуться некоторых физиологических и клинических аспектов. Во-первых, опираясь на неопубликованные данные нескольких групп, можно предположить, что коронавирусная инфекция COVID-19 связана с микрососудистым тромбозом в нескольких сосудистых ложах: лёгочном, коронарном и ренальном. И действительно повышенный уровень D-димера указывает на наличие микротромбоза в артериальных/ артериолярных/ капиллярных ложах и часто сопряжено с тяжёлым течением болезни и смертностью от COVID-19 (26). Сосудистым поражением (капиллярного эндотелия и альвеолярного эпителия) можно объяснить, почему при нормальном или даже высоком комплайнсе развивается гипоксемия в тяжёлой форме. В дополнение к гипоксемии распространённый микротромбоз лёгочных сосудов может привести к возникновению кардиогенного шока (59). Во-вторых, по причине устойчивой к лечению гипоксемии врачи назначают вентиляцию лёгких повышенным давлением на конце выдоха, что в свою очередь может перерастянуть вентилируемые участки лёгочной ткани с нормальным или даже высоким комплайнсом. Высокое значение PEEP может также способствовать повышению лёгочного сосудистого сопротивления (хотя если это случайно произойдёт в невентилируемых зонах лёгких и кровоток будет перераспределён в вентилируемую зону, то это может ослабить гипоксемию) и уменьшению системного венозного возврата, что ведёт к сокращению ударного объёма крови ПЖ и снижению сердечного выброса. Уменьшение нагрузки на лёгкие за счёт использования низких дыхательных объёмов или протективной вентиляции может вызвать гиперкапнию, «допустимую» или иную.

Экстракорпоральный газообмен: экстракорпоральная мембранная оксигенация

Если инвазивная механическая вентиляция не приносит положительного результата, необходимо оперативно принять решение относительно целесообразности применения экстракорпорального газообмена. Поскольку дыхательная недостаточность при COVID-19 носит гипоксемический характер, экстракорпоральная мембранная оксигенация является наиболее походящей стратегией (в отличие от экстракорпорального удаления углекислого газа). Решение использовать ЭКМО принимается исходя из: 1. ожидаемого положительного действия на общем фоне состояния систем органов, не нуждающихся в поддержке или лечении ЭКМО (если с помощью механической вентиляции не удаётся установить адекватный уровень оксигенации или если для установления адекватного уровня оксигенации требуются режимы МВ, сопряженные с риском повреждения лёгких); 2. рисков, связанных преимущественно с возникновением местных осложнений при применении сосудистых канюль и с коагулопатией; 3. возможности проведения ЭКМО, зависящей от материально-технической базы медучреждения; 4. опыта специалиста. Применение ЭКМО в целом и при COVID-19 в частности может быть сопряжено с риском возникновения дисфункции систем органов, на которые не распространяется поддержка ЭКМО (например, гематологической/иммунной, ренальной, гепатической), что снижает ожидаемое положительное действие данной процедуры и даже может способствовать увеличению рисков на фоне проводимой терапии (60,61). Хорошо известно, что при проведении ЭКМО велик риск местных осложнений, связанных с применением сосудистых канюль, которые могут привести к ишемии и кровотечению. Предшествующая коагулопатия повышает риски местных и системных геморрагических осложнений, самое опасное из которых – внутричерепное кровоизлияние. Наконец, при принятии решения относительно целесообразности применения ЭКМО следует в первую очередь руководствоваться не абстрактными, а практическими соображениями. Если опираться на данные недавних публикаций, то применение ЭКМО для лечения дыхательной недостаточности при COVID-19 ассоциируется с неблагоприятными исходами (выживаемость пациентов гораздо ниже 50%). Большая часть зарегистрированных летальных исходов приходится на Китай, хотя общее количество случаев слишком мало, чтобы можно было сделать конкретные выводы (62). Есть и другие, более свежие данные (пока не опубликованные), которые на первый взгляд кажутся весьма обнадёживающими, но информации о выживаемости пациентов в них нет. В целом, учитывая сценарий высокой смертности от COVID-19, надо полагать, что применение ЭКМО не оказывает существенного влияния на общие цифры, а летальные исходы здесь скорее связаны с индивидуальными особенностями организма пациентов. Решение относительно использования ЭКМО должно приниматься в случае отсутствия явного положительного эффекта инвазивной вентиляции, миорелаксации и прон-позиции. Однако, принимать такое решение следует оперативно, чтобы избежать возникновения дисфункции или недостаточности других систем органов. Далее в свете пандемического статуса COVID-19 и обобщённых данных о неблагополучных исходах в результате применения ЭКМО, мы рекомендуем проводить экстракорпоральную мембранную оксигенацию у пациентов с дисфункцией в пределах какой-то одной системы (например, лёгочной), после пребывания на инвазивной механической вентиляции в течение семи дней и более. Медицинские учреждения различаются между собой опытом работающих в них специалистов и материально-технической базой. Аналогичным образом различаются местная и региональная эпидемиология COVID-19. Вследствие чего решение о применении ЭКМО при почечной или печёночной недостаточности пациента в каждом конкретном случае должно рассматриваться отдельно (далее в документе пойдёт речь о проведении реанимационных мероприятий при сердечной недостаточности). Также стоит упомянуть о первом появившемся опыте сочетания ЭКМО со способами снижения концентрации или удаления цитокинов и о расширенных методах лечения пациентов, находящихся в тяжелейшем состоянии, с цитокиновым штормом и тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточностью (63). 
Теперь речь пойдёт о конкретных тактических приёмах ЭКМО и о методах канюляции, поскольку метод канюляции является одной из немногих важных составляющих, которые можно не только контролировать, но и изменять в целях оптимизации газообмена. Но для начала остановимся на одном из основных типов ЭКМО – вено-венозном, который используется только для поддержки лёгких и называют правосторонним. В таблицах 1 и 2 даётся общая информация, схематически отображённая на рисунке.

Рисунок 1. Схема применения ВВ ЭКМО в качестве основной стратегии при проведении реанимационных мероприятий у пациентов с дыхательной недостаточностью при COVID-19.

Канюляция центральных сосудов в сравнении с канюляцией периферических сосудов

Центральная канюляция, то есть канюляция крупных центральных сосудов, как правило, открытым хирургическим способом обладает преимуществом за счёт использования крупных канюль, что обеспечивает максимально высокую объёмную скорость кровотока и низкое сопротивление. Тем не менее, это инвазивный метод, который сопряжён с высоким риском перипроцедурального кровотечения (не обязательно в виде отдалённого осложнения). Кроме того, необходимо, чтобы центральную канюляцию проводил кардиоторакальный хирург. Периферическая канюляция не позволяет достигнуть такой гемодинамики, как центральная канюляция, однако, у неё есть свои преимущества: чрескожная пункция сосудов (меньшая инвазивность) и низкий риск перипроцедуральных кровотечений. Наконец, периферическую канюляцию могут проводить разные специалисты: кардиоторакальные хирурги, интервенционные кардиологи, анестезиологи и врачи ОРИТ. Учитывая перечисленные факторы (минимизация инвазивности, снижение риска развития кровотечения, широкий круг специалистов, умеющих проводить процедуру), целесообразно рекомендовать метод периферической канюляции в качестве стратегии на начальном этапе оказания помощи пациентам с дыхательной недостаточностью при COVID-19.

Сравнение вено-венозной ЭКМО с использованием одной или двух канюль (катетеров).

Для вено-венозной ЭКМО можно использовать одну (двухпросветную) или две канюли. Среди преимуществ использования метода с одной канюлей можно выделить снижение рисков развития местных геморрагических осложнений, относительную мобильность пациента и уменьшение рециркуляции крови (в случае притока крови к правому желудочку и оттока крови из лёгочной артерии). Также при помощи этого метода проводится механическая поддержка правого желудочка (о чём пойдёт речь ниже). Однако, общие объёмные скорости кровотока могут быть недостаточно высокими, поэтому при проведении канюляции необходим визуализационный контроль. Вено-венозная ЭКМО с двумя канюлями предполагает установку канюль в двух местах, что обычно исключает мобильность пациента. Более того, метод с двумя канюлями увеличивает рециркуляцию крови, хотя последняя может случиться и при канюляции методом с одной канюлей, если и приток, и отток крови находятся в венозном отделе кровеносной системы. Метод с двумя канюлями также способен обеспечивать и более высокие объёмные скорости кровотока, однако, при этом он в отличие от метода с одной канюлей не требует визуализационного контроля, который часто отсутствует при экстремальных обстоятельствах. Очевидно, что канюляция методом с двумя канюлями не требует ни наличия операционного помещения, ни лабораторных условий для проведения катетеризации, что в условиях пандемии COVID-19 позволяет не расточать эти жизненно важные помещения и вспомогательный персонал. Таким образом, техника проведения канюляции с использованием двух канюль является более предпочтительной для большинства медучреждений и в большинстве случаев. Следует упомянуть о так называемых бифеморальных методах ЭКМО, предусматривающих бедренный доступ для катетеризации двух вен или вены и артерии, которые также обладают рядом преимуществ. Удобство этих методов заключается в том, что с их помощью ЭКМО проводится быстро, а врачам и хирургам не приходится находиться вблизи ротоглотки и эндотрахеальной трубки пациента. Кроме того, этот подход значительно облегчает последующее проведение вентиляции в прон-позиции. Однако, учитывая сложившиеся обстоятельства, каждой команде специалистов рекомендуется проводить ЭКМО тем методом, который наиболее знаком и удобен, чтобы минимизировать риск осложнений.

Сердечная и сердечно-лёгочная поддержка

У некоторых пациентов при COVID-19 развивается шок (59,64). Гемодинамический профиль шока (кардиогенный против дистрибутивного против гиповолемического), как и сама проблема взаимной обусловленности (или отсутствия таковой) дыхательной недостаточности и шока, опираясь на имеющиеся опубликованные данные, остаются неясными. Допустимо, что механическая поддержка кровообращения (самостоятельная или в сочетании с лёгочной реанимацией) необходима в исключительных случаях (65-67). Особенно сложным для принятия решением является проведение механической поддержки левого желудочка. О чём далее пойдёт речь. Будут рассмотрены стратегические и тактические вопросы назначения механической поддержки кровообращения пациентам с COVID-19.

Следует ли (и если да, то когда) назначать пациенту с шоком при COVID-19 механическую поддержку кровообращения

На основании имеющихся данных неясно, развивается ли шок у определённой части госпитализированных пациентов в связи с дыхательной недостаточностью при COVID-19, или же развитие шока может происходить независимо от этого. Неопубликованные данные позволяют утверждать, что шок развивается у маленькой, но заметной по причине тяжёлого клинического течения заболевания группы пациентов с дыхательной недостаточностью при COVID-19, как минимум нуждающихся в механической вентиляции лёгких. Хотя, распространяясь на большее число органов, дисфункция повышает вероятность неблагополучного исхода, пациентам с коронавирусной инфекцией не рекомендуется назначать проведение механической поддержки кровообращения без крайней необходимости. В то же время, МПК целесообразно применять для лечения пациентов сравнительно молодого возраста без большого количества сопутствующих заболеваний и с хорошей общей продолжительностью жизни в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Исходя из ряда имеющихся клинических профилей стационарных пациентов с COVID-19, мы рекомендуем своевременное обращение к междисциплинарному подходу, привлекая к сотрудничеству широкий круг специалистов по сердечной недостаточности и, по возможности, применяя накопленный опыт комплексного лечения кардиогенного шока (68,69).

В данной статье ограничимся обсуждением МПК левого желудочка, что представляет собой ещё более сложный вопрос. Для начала необходимо удостовериться, что у пациента действительно имеются признаки дисфункции левого желудочка. Пациентам с шоком рекомендована эхокардиография и установка катетеров лёгочной артерии для измерения кровотока и газов крови, взятой из различных систем кровообращения. Обсуждение основных (врождённых или приобретённых) структурных или коронарных заболеваний сердца не соответствует целям данной статьи. Если системное артериальное давление (средние показатели АД <60 мм рт. ст.) понижается, для его нормализации требуется назначение пациенту инотропных и вазоактивных лекарственных препаратов с последующим проведением эхокардиографии. Даже умеренно сниженная фракция выброса ЛЖ (<40%) является отклонением о нормы, и в случае обострения, ударный объём сердца существенно снизится несмотря на отсутствие признаков растяжения ЛЖ и при нормальном конечно-диастолическом объёме. Кроме того, методы инвазивного мониторинга гемодинамики (например, посредством установки катетеров лёгочной артерии) позволяют безошибочно определять наличие дисфункции ЛЖ (систолическую работу ЛЖ можно рассчитать, речь об этом пойдёт дальше).

Тем не менее, важно отметить, что фракция выброса ЛЖ не является надёжным индикатором истинной систолической функции ЛЖ или его сократительной способности, потому что этот показатель обратно пропорционален постнагрузке. В этом смысле куда более точную информацию даёт оценка задействованной при цикле сердечного сокращения работы левого желудочка перед нагрузкой, но эти данные не всегда доступны для получения (70). Фракцию выброса левого желудочка можно понизить за счёт увеличения сопротивления большого круга кровообращения без снижения сократительной способности. Однако, у таких пациентов системное АД либо в пределах нормы, либо повышено (для большой точности необходимы расчеты систолической работы ЛЖ), что не имеет отношения к шоку. Независимо от того, можно ли при дыхательной недостаточности считать системную артериальную гипотензию кардиогенной, дистрибутивной или комбинированной, фракция выброса левого желудочка обычно является весьма нужным показателем для определения целесообразности назначения пациенту механической поддержки кровообращения. Так, если ФВЛЖ повышена или находится в пределах нормы при системной артериальной гипотензии и нормальных показателях конечно-диастолического объёма ЛЖ и ЧСС, сердечный выброс либо повышен, либо находится в пределах нормы. И для достижения положительного гемодинамического эффекта механическая поддержка кровообращения должна обеспечить показатели, превосходящие исходный сердечный выброс. Напротив, если ФВЛЖ понижена при нормальных показателях конечно-диастолического объёма ЛЖ и ЧСС, а сердечный выброс, несмотря на оптимальную преднагрузку ЛЖ, уменьшается, то проведение МПК может стать разумным решением. Если ФВЛЖ уменьшается, требуется назначение высоких доз инотропных лекарственных препаратов для лечения системной артериальной гипотензии, и в самых исключительных случаях пациентам с COVID-19 может быть рекомендована механическая поддержка левого желудочка. В остальных случаях, если нет уверенности, что удастся обеспечить объёмные скорости кровотока, на порядок превосходящие исходный сердечный выброс, лучше воздержаться (за самым редким исключением) от применения МПК для лечения пациентов с шоком (преимущественно дистрибутивным) при нормальной фракции выброса ЛЖ.

Как уже ранее упоминалось, не всегда возможно произвести своевременную инвазивную оценку гемодинамики пациентов при COVID-19 по причине их постоянно меняющегося (в сторону ухудшения) статуса. Тем не менее, инвазивная оценка – это золотой стандарт. Если установка катетеров лёгочной артерии пациентам с шоком производится оперативно, данные, получаемые с их помощью (сердечный выброс и индекс, сила сердечного выброса ЛЖ, пульсационный индекс лёгочной артерии (69), рекомендуется использовать в качестве доказательной диагностической процедуры. Также было сказано о том, что золотым стандартом для оценки систолической функции левого желудочка является показатель задействованной при цикле сердечного сокращения работы левого желудочка перед нагрузкой или индекс систолической работы (70), превосходящие по точности измерения систолической эластичности ЛЖ (69,71). Для определения задействованной при цикле сердечного сокращения работы ЛЖ перед нагрузкой требуется анализ ряда показателей конечно-диастолического объёма ЛЖ. При этом можно взять некий конкретный показатель систолической работы ЛЖ и использовать его в отношении некого заданного конечно-диастолического объёма ЛЖ в качестве отдельного результата наблюдения. Сила сердечного выброса ЛЖ является ближайшим клиническим коррелятом систолической работы ЛЖ и клинически высчитывается умножением среднего АД и сердечного выброса (71). По аналогии с силой тока, которая для простой схемы с одной батареей и резистором равна электрическому току (ток крови) умноженному на величину напряжения (разница давления), или электрическому току (кровотоку) в квадрате умноженному на сопротивление (системное сосудистое сопротивление). Важно пояснить, что сила сердечного выброса не предполагает оценки сердечного ритма, так как частота сердечных сокращений уже учтена. Тахикардия, которая наблюдается у многих пациентов с шоком, может препятствовать снижению силы сердечного выброса ЛЖ, даже если сердечный ритм явно указывает на наличие дисфункции ЛЖ.

Способы поддержки: веноартериальная ЭКМО (ВА ЭКМО), устройства кратковременной механической поддержки желудочков

ВА ЭКМО: центральная или периферическая

Ранее обсуждались относительные преимущества канюляции центральных сосудов в сравнении с канюляцией периферических. Однако, в отличие от вено-венозной ЭКМО, в данном случае проводится канюляция артерии. Частота развития осложнений в виде ишемии конечностей намного выше при канюляции периферической артерии, чем при канюляции центральной, что нивелирует преимущества канюляции периферических сосудов. Возможно, ещё большее значение имеет тот факт, что канюляция артерий нижних конечностей может привести к избирательной гипоксемии в условиях общей гипоксемии вследствие дыхательной недостаточности. При этом кровь с низким содержанием кислорода, оттекающая по лёгочным венам, выбрасывается левым желудочком в корень аорты, коронарные артерии, проксимальную часть дуги аорты, в то время как нижняя часть тела перфузируется потоком крови с нормальным или избыточным содержанием кислорода после оксигенатора. Таким образом, выбор между центральной и периферической канюляцией представляется более сложным при вено-артериальной ЭКМО, чем при вено-венозной. При таких обстоятельствах рекомендуется сочетать проведение ВВ и ВА ЭКМО, хотя это ещё больше усложняет проведение и без того сложной процедуры, требуя дополнительных ресурсов, в том числе в виде постоянного нахождения специалиста в палате пациента.

Устройства кратковременной паракорпоральной механической поддержки левого желудочка с канюлями для канюляции центральных или периферических сосудов; устройства механической поддержки левого желудочка (Impella)

Среди основных преимуществ устройств механической поддержки ЛЖ по сравнению с вено-артериальной ЭКМО при лечении шока можно выделить прямую разгрузку левого желудочка и более равномерное распределение системного кровотока в артериях системного кровообращения. Прямая разгрузка левого желудочка (при помощи заборной канюли, устанавливаемой в левых отделах сердца, главным образом, в левом желудочке) наиболее эффективна при снижении конечно-диастолического объёма левого желудочка (71) и, следовательно, диастолического и систолического давления ЛЖ (снижение систолического давления реализуется по закону Франка––Старлинга). Если сравнивать прямую разгрузку левого желудочка с непрямой разгрузкой, при которой заборная канюля устанавливается проксимальнее/по направлению тока крови к левым отделам сердца (как, например, при ВА ЭКМО), то более заметное патологическое уменьшение индуцированных нагрузкой сигналов и, соответственно, механотрансдукции делает прямую разгрузку предпочтительной.

Следует отметить, что в вопросе эффективности применения ВА ЭКМО для разгрузки левых отделов сердца существует некоторое расхождение во мнениях. Согласно модельным исследованиям, ВА ЭКМО должна неизменно приводить к увеличению КДОЛЖ и КДДЛЖ (72). Однако в клинической практике подобный эффект отсутствует: растяжение ЛЖ и даже субклиническая перегрузка ЛЖ объёмом встречается в небольшой доле случаев (73,74). То же самое можно обнаружить в недавних и даже в классических контролируемых исследованиях на животных, посвящённых применению ВА ЭКМО при острой систолической дисфункции левого желудочка (75-77). Однако и в случаях растяжения левого желудочка, дренирование ЛЖ при помощи дренажного катетера, устанавливаемого в правых отделах сердца (78), может снизить нагрузку на левый желудочек, что идёт в разрез с упомянутыми выше модельными исследованиями. Опираясь на обзор физиологических концепций и литературы, посвящённой растяжению ЛЖ при использовании ВА ЭКМО, менее спорным и более эффективным в отношении разгрузки левого желудочка является подход к механической поддержке кровообращения, предусматривающий применение контура с заборной канюлей, устанавливаемой в левых отделах сердца (прямая разгрузка)(71), по сравнению с контурами с заборной канюлей, устанавливаемой в правых отделах сердца. Следовательно, при лечении некоторых пациентов предпочтительно использовать устройства механической поддержки левого желудочка, а не правостороннюю вено-артериальную ЭКМО. Кроме того, при совместном подходе к использованию оксигенаторов есть возможность проводить сердечно-лёгочную поддержку (то же касается и деэскалации). Конечно, такой подход сложен в техническом плане и требует от хирурга высокого уровня профессионализма, а от медицинского учреждения высокой степени технической оснащённости. Как и в случае с ВА ЭКМО, кратковременная механическая поддержка левого желудочка может назначаться строго ограниченному числу пациентов с COVID-19. Устройства механической поддержки ЛЖ с катетерным микроаксиальным насосом Impella при общей схожести с остальными насосными устройствами (интракорпоральное размещение, небольшие габариты) обладают рядом важных отличительных свойств, среди которых необходимо выделить две особенности. Во-первых, чрескожная установка устройства трансфеморальным доступом (через общую бедренную артерию) может производиться непосредственно в палате пациента под контролем эхокардиографии, а не в катетеризационной лаборатории, что немаловажно в условиях пандемии. Во-вторых, размещение через подмышечную артерию с использованием новейшей технологии стилет-катетеров с надёжной системой фиксации стилета при пункции, что облегчает процедуру укладывания пациента на живот и обеспечивает более безопасное проведение механической вентиляции в прон-позиции. Существует несколько модификаций устройства Impella, различающихся по объёму перекачиваемой крови. В случае развития у пациента тяжёлого шока, когда требуется усиленная механическая поддержка ЛЖ, оригинальное устройство Impella 2.5, как правило, не способно обеспечить адекватную скорость кровотока. Лучше с такой задачей справляется устройство Impella CP, способное обеспечить максимальную объёмную скорость 4,3 л/м. Устройства Impella 5.0 и 5.5, каждый из которых можно устанавливать хирургическим доступом через подмышечную артерию, обеспечивают скорости кровотока 5,0 и 5,5 л/м, соответственно. Это те объёмные скорости, которые способны обеспечить имплантируемые открытым хирургическим способом устройства механической поддержки ЛЖ. Примечательно, что всё это производится минимально инвазивными методами. Наконец, максимально надёжное размещение катетерного насоса через подмышечную артерию обладает тем преимуществом, что позволяет проводить механическую поддержку кровообращения на протяжении более длительного периода времени пациентам с медленным восстановлением функции левого желудочка. Применение устройств Impella в сочетании с ЭКМО для лечения пациентов с тяжёлой формой COVID-19, получившее название «ECPELLA», является совсем новым опытом, который пытаются освоить и утвердить в целях усиления разгрузки ЛЖ и повышения эффективности проводимой поддержки (79).

Поддержка правого желудочка

Как правило, дыхательная недостаточность приводит к повышению лёгочного сосудистого сопротивления с увеличением постнагрузки ПЖ. В некоторых случаях это приводит к возникновению несоответствия постнагрузки с последующим существенным снижением фракции выброса правого желудочка и сердечного выброса, даже если изначально сократимость ПЖ находится в пределах нормы. Как следствие, развивается патологическое состояние под названием «лёгочное сердце». При оказании помощи таким пациентам попытка устранения основного этиологического фактора развития нарушения газообмена исключительно за счёт использования вено-венозной ЭКМО может оказаться недостаточной мерой. Это связано с тем, что рециркуляция крови в контуре вено-венозной ЭКМО увеличивается из-за сокращения фракции выброса ПЖ и развития недостаточности трёхстворчатого клапана. В случае возникновения патологического состояния «лёгочное сердце» у пациентов с дыхательной недостаточностью при COVID-19 рекомендуется использовать подходящие стратегии для поддержки правого желудочка. При лечении пациентов, которым требуется прон-позиция, может быть произведена чрескожная установка устройства механической поддержки ПЖ бедренно-бедренным доступом (в том числе с использованием окисгенатора). Канюляция периферических сосудов с использованием одной канюли (например, Protek Duo) имеет свои преимущества (использование одного участка для катетеризации, минимальная рециркуляция). Канюляцию центральных сосудов целесообразно назначать пациентам, которым не представляется возможным обеспечить высокие скорости кровотока. Если использование метода с одной канюлей не обеспечивает достижение высоких скоростей кровотока, тогда в качестве разумной меры можно предложить использование вено-венозной ЭКМО совместно с установкой устройства механической поддержки ПЖ Impella (80).

Руководство от Организации содействия развитию экстракорпоральной поддержки жизни относительно применения ЭКМО

Рекомендации Американского общества по развитию искусственных внутренних органов (ASAIO) призваны дополнить рекомендации Организации содействия развитию экстракорпоральной поддержки жизни (ELSO). Обсуждение потенциальной роли ЭКМО в лечении пациентов с COVID-19 ведётся на страницах медицинского научного журнала «Lancet Respiratory Medicine» (81). В руководстве ELSO относительно применения ЭКМО для лечения пациентов с тяжёлой формой сердечно-лёгочной недостаточности при COVID-19 описываются возможности применения ЭКМО в терапии пациентов с COVID-19, однако эти рекомендации предназначены для медицинских центров, имеющих необходимый для реализации этих возможностей опыт. Несмотря на то, что в опубликованных данных говорится о неблагополучных исходах применения ЭКМО в Китае при лечении пациентов с COVID-19, есть и другие, неопубликованные, данные из Японии и Южной Кореи. В этих данных сообщается о более благополучном опыте применения ЭКМО при лечении пациентов возрастной группы 50+ (процент выживаемости и выздоровления пациентов составил примерно 50%). Тем не менее, существуют источники, в которых сообщается либо об аналогичных, либо о неблагополучных исходах применения ЭКМО при лечении пациентов с COVID-19. Показания к применению, доступность и методы проведения ЭКМО изложены в руководстве ELSO для взрослых пациентов с сердечно-лёгочной недостаточностью на официальном сайте Организации по адресу www.elso.org. В целом, назначение проведения ЭКМО является обоснованным решением, если при лечении традиционными методами ряд показателей пациента указывают на высокий риск смертности (80%). К таким показателям, в частности, относится соотношение PaO2/FIO2 <100 (несмотря на оптимальный уровень проводимых реанимационных мероприятий). Своевременное проведение ЭКМО даёт лучшие результаты. Как было отмечено в недавней статье, опубликованной руководителями ELSO в JAMA*, медицинским центрам, техническая оснащённость и квалификация специалистов которых являются недостаточными для работы с ЭКМО, проведение последней можно рекомендовать исключительно в качестве крайней меры, что особенно актуально при дефиците ресурсов во время пандемии коронавирусной инфекции (82). В дополнение к общим рекомендациям относительно применения ЭКМО Организация содействия развитию экстракорпоральной поддержки жизни (ELSO) не так давно разместила онлайн своё собственное руководство применения ЭКМО при лечении пациентов с COVID-19 (83). Список ведущих ЭКМО-центров также опубликован на официальном сайте ELSO84. Ниже приводятся выдержки из рекомендаций ELSO. Во время всплеска коронавирусной инфекции COVID-19 мы предлагаем размещать в больницах, где имеются опытные команды ЭКМО-специалистов, в первую очередь молодых пациентов, находящихся в крайне тяжёлом состоянии.

Поскольку применение ЭКМО при лечении пациентов с COVID-19 в самый разгар пандемии может привести к перегрузке больничных ресурсов, рекомендуется придерживаться следующих стратегий.

Стоит ли рассматривать возможность назначения ЭКМО пациентам при COVID-19?

Это решение, в основном, принимается на местном (больничном или региональном уровне), исходя из общей больничной нагрузки на одного пациента и прочих факторов, включая политику, проводимую руководством больницы. Если ресурсы больницы ограничены, то возможность назначения ЭКМО можно рассматривать, только когда ресурсы стабилизируются. Если ресурсы больницы позволяют обеспечить проведение ЭКМО, тогда назначать данную процедуру пациентам рекомендуется на основании проведённого сопоставительного анализа пользы и риска. Ресурсы больницы и их ограниченность выступают решающим фактором и в вопросе продолжительности проведения ЭКМО. В условиях дефицита ресурсов поддержка ЭКМО проводится, в первую очередь, пациентам моложе 50 лет и без сопутствующих заболеваний, а также медицинским работникам. ЭКМО, как правило, не назначают, если у пациента неизлечимая болезнь или его состояние указывает на крайне ограниченную продолжительность жизни, при наличии показателей лабораторной или клинической коагулопатии (особенно неизлечимой или лечение которой не увенчалось успехом), при серьёзном поражении ЦНС и если имеется завещательное распоряжение больного «не реанимировать». Решение относительно изменения этого списка каждое медицинское учреждение принимает самостоятельно (исходя из ситуации). Более того, этот список в условиях пандемии и дефицита ресурсов может быть расширен за счёт пациентов, старше 70 лет, а также за счёт пациентов с тяжёлыми коморбидными состояниями (в частности, иммуносупрессией) или подключённых к аппарату ивл более семи дней. Парадоксально, но почечная недостаточность не исключает пациента из списка лиц, нуждающихся в проведении ЭКМО поддержки, хотя, опираясь на опыт Китая, почечная недостаточность при COVID-19, как правило, связана с неблагоприятными исходами.

Следует ли рассматривать возможность применения ЭКМО в СЛР у пациентов с COVID-19?

С учётом сложности процедуры и необходимости проведения всесторонней подготовки персонала, участвующего в проведении ЭКМО в ходе СЛР, центры, ранее не проводившие подобные процедуры, не должны запускать связанные с ними программы в условиях дефицита ресурсов. В специализированных центрах ЭКМО следует рассмотреть целесообразность продолжения или приостановки программ развития, таких как внебольничная экстракопоральная сердечно-лёгочная реанимация (ECPR) или канюляция вне специализированного центра ЭКМО в условиях дефицита ресурсов. Если программу применения ЭКМО при сердечно-лёгочной реанимации интегрировать в программу донорства органов и объединить усилия со специалистами, занятыми вопросами донорства, то необходимо будет организовать серьёзную совместную работу с системой распределения трансплантатов, перспективу которой в контексте COVID-19 ещё предстоит исследовать и оценить.

Какие меры защиты следует использовать команде специалистов?

Следует придерживаться стандартных мер предосторожности при COVID-19 в соответствии с рекомендациями ВОЗ и национальных организаций здравоохранения (например, Центра по контролю и профилактике заболеваний, США). Особые меры предосторожности при контакте с кровью не предусмотрены. Со временем у медицинских работников вырабатывается иммунитет к COVID-19 (после выздоровления или вакцинации), и им уже не нужна защита, хотя они могут оставаться носителями заболевания.

Может ли вено-венозная ЭКМО заменить необходимость проведения механической вентиляции лёгких?

Нам стало известно, что есть группы специалистов, которые допускают, что своевременное проведение ВВ ЭКМО можно рассматривать в качестве возможной альтернативы механической вентиляции лёгких. Мы подчёркиваем, что вено-венозная ЭКМО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ альтернативой механической вентиляции лёгких или проведению механической вентиляции в прон-позиции. Эффективное раздувание лёгких с использованием подходящих параметров давления и объёма, избегая баротравмы путём применения низкого значения PEEP (положительного давления в конце выдоха) очень важны на пути к выздоровлению пациента для поддержания альвеолярной вентиляции лёгких, сокращения утечки жидкости и сохранения небольшого количества здоровых участков. Возможность применения вено-венозной ЭКМО рассматривается, только когда механическая вентиляция лёгких не даёт нужного терапевтического эффекта. Кроме того, применение ЭКМО является процедурой сложной, ресурсозатратной и сопряжённой с риском, поэтому её следует назначать с большой осторожностью. На сегодняшний день показатель выживаемости в результате применения ЭКМО при лечении сердечно-лёгочной недостаточности пациентов с COVID-19 сильно варьируется, но он значительно ниже тех 40%, о которых ранее сообщалось в большинстве центров (84).

Как принять решение о пркращении ЭКМО в отсутствии терапевтического эффекта?

В условиях дефицита ресурсов, если в течение 14 дней с момента начала проведения ЭКМО, сердечно-лёгочная деятельность пациента не начала восстанавливаться, значит, использование ЭКМО в данном случае не даёт нужного терапевтического эффекта, поэтому её можно считать бесполезной, а в отношении пациента целесообразно вновь начать применять традиционную терапию. Разумеется, в своих индивидуальных решениях пациенту следует руководствоваться общим мнением лечащих его специалистов, учитывающих все особенности его случая в данном клиническом контексте. Следует отметить, что система оценки выживаемости после вено-артериальной ЭКМО (SAVE) была разработана ELSO и ОИТ Больницы Альфреда в Мельбурне (Австралия) для оценки уровня выживаемости взрослых пациентов, при лечении которых проводится вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (85). Однако мы предупреждаем, что данная система была разработана исключительно для оценки состояния пациентов с рефрактерным кардиогенным шоком. На момент написания статьи не существует никаких данных, подтверждающих полезность её применения в отношении оценки состояния пациентов при COVID-19, которым назначается поддержка ЭКМО. Более того, у большинства пациентов при COVID-19 преобладает дыхательная недостаточность, поэтому тем из них, кто нуждается в ЭКМО, требуется проведение вено-венозной, а не вено-артериальной ЭКМО, а на ВВ ЭКМО применение данной системы оценки не распространяется.

Заключение

Пандемия COVID-19 ставит перед врачами и медучреждениями серьёзные и зачастую уникальные задачи. И хотя, возможно, в механической сердечно-лёгочной (сердечной или лёгочной) поддержке нуждается ограниченное число пациентов, но именно они составляют группу наиболее тяжёлых случаев, требующих наличия больших ресурсов для проведения реанимационных мероприятий. Следовательно, необходимо выработать комплекс мер по созданию оптимальных условий для оказания помощи таким пациентам. Американское общество по развитию искусственных внутренних органов (ASAIO) предлагает использовать данный документ в качестве отправной точки, своеобразного руководства, чтобы помочь коллегам по врачебному сообществу разобраться в стратегиях ведения пациентов, находящихся в критическом состоянии. Данный документ аккумулирует наш общий опыт, который будет продолжать расширяться за счёт появления новых эффективных методов лечения. Мы призываем всех наших читателей к сотрудничеству и приглашаем посетить наш активный портал (выделенный красным цветом) на веб-сайте ASAIO, посвящённый вопросам борьбы с COVID-19, чтобы (кликнув по вкладке therapeutic and diagnostic suggestion/comments), оставить отзыв, поделиться своим практическим опытом или мыслями относительно работы с COVID-19. Поскольку наш общий опыт относительно того, что работает при лечении COVID-19, а что нет, продолжает расти, этот документ тоже будет пополняться новой актуальной информацией. Спасибо за ваше участие в улучшении методов лечения пациентов с COVID-19 (в какой бы форме не проявляла себя болезнь, в каком бы тяжёлом состоянии не находился пациент).

Информация о статье

Аффилиация

University of Houston College of Medicine, TX (K.R., F.H.C.) Houston Heart, HCA Houston Healthcare, TX (K.R., P.L., F.H.C.). Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA (S.P.K.). University of Texas-Houston, Memorial Hermann-Texas Medical Center (B.A.). University of Arizona College of Medicine and Banner Health, Tucson (C.B., M.J.S.). HCA Research Institute, Nashville, TN (F.H.C.). University of Kentucky College of Medicine and Medical Center, Lexington (J.B.Z.). Integris Baptist Medical Center, Oklahoma City (A.E.-B.). Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy (F.P.). University of Louisville School of Medicine and Jewish Hospital, KY (M.S.S.).

Источники финансирования

Мы заявляем об отсутствии финансовой поддержки в создании данной статьи.

Раскрытие конфликтов интересов авторов

У Dr Slepian есть исследовательский грант от Abiomed и от NIH/NIBIB. У Dr Keller есть исследовательский грант от Abiomed и от NIH. У Dr Bime есть исследовательский грант от NIH/NHLBI. У Dr Zwischenberger есть исследовательский грант от Avalon-Maquet и NIH, также выступает в качестве бесплатного консультанта для Cytosorbents. У Dr El-Banayosy есть исследовательский грант от Abbott. У других авторов конфликтов интересов нет.

Прим. переводчика:

1. Abiomed. Производитель медицинских имплантатов, таких как искусственное сердце Abiolor и Impella. Штаб-квартира находится в Дэнверсе, штат Массачусетс. Также имеется два офиса в Германии и один в Японии. 

2. NIH (National Institutes of Healthcare). Агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, в состав которого входит 27 институтов и центров.

3. NIBIB (National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering). Национальный институт биомедицинской визуализации и биоинженерии, основанный в 2000 году в Бетесде, штат Мэриленд. Это один из 27 институтов и центров, входящих в NIH, агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США.

4. NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute). Национальный институт сердца, легких и крови является третьим по величине институтом в национальной системе здравоохранения США. Ему поручено выделять около 3,0 млрд.

5. Maquet AG. Транснациональная компания, производитель и поставщик медицинского оборудования для операционных и реанимационных отделений. Поставляет операционные столы, операционные светильники, аппараты искусственной вентиляции легких и другое медицинское оборудование. Штаб-квартира находится в Раштатт, Германия. Год основания: 1838.

6. Cytosorbents Corporation . Коммерческая организация.  Штаб-квартира расположена в Monmouth Junction, Нью-Джерси. CytoSorbents продает колонку с адсорбцией цитокинов (технологию очистки крови, основанную на пористых полимерных шариках, которые действуют как губки в попытке удалить вредные вещества из крови).

7. Abbott Laboratories. Американская химико-фармацевтическая корпорация. Входит в список Fortune 500. История компании берёт начало в 1888 году, когда доктор Уоллас Эбботт в Чикаго начал производство лекарств.

Список литературы

      1. Carroll D, Daszak P, Wolfe ND, Gao GF, Morel CM, Morzaria S, Pablos-Méndez A, Tomori O, Mazet JAK. The global virome project. Science. 2018;359:872–874. doi: 10.1126/science.aap7463
      2. Baseler L, Chertow DS, Johnson KM, Feldmann H, Morens DM. The patho- genesis of ebola virus disease. Annu Rev Pathol. 2017;12:387–418. doi: 10.1146/annurev-pathol-052016-100506
      3. Towner JS, Pourrut X, Albariño CG, Nkogue CN, Bird BH, Grard G, Ksiazek TG, Gonzalez JP, Nichol ST, Leroy EM. Marburg virus infection detected in a common African bat. PLoS One. 2007;2:e764. doi: 10.1371/journal. pone.0000764
      4. Jonsson CB, Figueiredo LT, Vapalahti O. A global perspective on hantavirus ecology, epidemiology, and disease. Clin Microbiol Rev. 2010;23:412–441. doi: 10.1128/CMR.00062-09
      5. Lyons DM, Lauring AS. Mutation and epistasis in influenza virus evolution. Viruses. 2018;10:E407. doi: 10.3390/v10080407
      6. Munster VJ, Koopmans M, van Doremalen N, van Riel D, de Wit E. A novel coronavirus emerging in china — key questions for impact assessment. N Engl J Med. 2020;382:692–694. doi: 10.1056/NEJMp2000929
      7. Liu SL, Saif L. Emerging viruses without borders: the Wuhan coronavirus. Viruses. 2020;12:E130. doi: 10.3390/v12020130
      8. Wu P, Hao X, Lau EHY, Wong JY, Leung KSM, Wu JT, Cowling BJ, Leung GM. Real-time tentative assessment of the epidemiological charac- teristics of novel coronavirus infections in Wuhan, China, as at 22 January 2020. Euro Surveill. 2020;25:1–6.
      9. Zhong NS, Zheng BJ, Li YM, Poon, Xie ZH, Chan KH, Li PH, Tan SY, Chang Q, Xie JP, et al. Epidemiology and cause of severe acute respiratory syn- drome (SARS) in Guangdong, People’s Republic of China, in February, 2003. Lancet. 2003;362:1353–1358. doi: 10.1016/s0140-6736(03)14630-2
      10. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the chinese center for disease control and prevention. JAMA. 2020;323:1239–1242. doi: 10.1001/jama.2020.2648.
      11. Wang Q, Zhang Y, Wu L, Niu S, Song C, Zhang Z, Lu G, Qiao C, Hu Y, Yuen KY, et al. Structural and functional basis of SARS- CoV-2 entry by using human ACE2 [published online April 7, 2020]. Cell. 2020;pii:S0092-8674(20)30338-X. doi: 10.1016/j.cell.2020.03.045
      12. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Si HR, Zhu Y, Li B, Huang CL, Chen HD, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579:270–273. doi: 10.1038/s41586-020-2012-7
      13. Calisher CH, Childs JE, Field HE, Holmes KV, Schountz T. Bats: important reservoir hosts of emerging viruses. Clin Microbiol Rev. 2006;19:531–545. doi: 10.1128/CMR.00017-06
      14. Zhang T, Wu Q, Zhang Z. Probable pangolin origin of 2019-nCoV asso- ciated with outbreak of COVID-19. Curr Biol. 2020;30:1346-1351. doi: 10.1016/j.cub.2020.03.022
      15. Khan S, Siddique R, Shereen MA, Ali A, Liu J, Bai Q, Bashir N, Xue M. The emergence of a novel coronavirus (SARS-CoV-2), their biology and thera- peutic options [published online March 11, 2020]. J Clin Microbiol. 2020;pii: JCM.00187-20. doi: 10.1128/JCM.00187-20
      16. Yan R, Zhang Y, Li Y, Xia L, Guo Y, Zhou Q. Structural basis for the recogni- tion of SARS-CoV-2 by full-length human ACE2. Science. 2020;367:1444– 1448. doi: 10.1126/science.abb2762
      17. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, Goldsmith JA, Hsieh CL, Abiona O, Graham BS, McLellan JS. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science. 2020;367:1260–1263. doi: 10.1126/science.abb2507
      18. Lan J, Ge J, Yu J, Shan S, Zhou H, Fan S, Zhang Q, Shi X, Wang Q, Zhang L, et al. Structure of the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain bound to the ACE2 receptor [published online March 30, 2020]. Nature. 2020. doi: 10.1038/s41586-020-2180-5
      19. Shi H, Han X, Jiang N, Cao Y, Alwalid O, Gu J, Fan Y, Zheng C. Radio- logical findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020;20:425–434. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30086-4
      20. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, Chen W, Ni QQ, Lu GM, Zhang LJ. Coronavi- rus disease 2019 (COVID-19): a perspective from China. Radiology. 2020;21:200490. doi: 10.1148/radiol.2020200490
      21. Bernheim A. COVID-19 retrospective study of chest CTs from China: what is the relationship to duration of infection? [Video]. United States: VuMedi; 2020. Available at: https://www.vumedi.com/video/covid-19-chest-ct-find— ings/. Accessed April 7, 2020.
      22. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptom- atic transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:411–415. doi: 10.15585/mmwr.mm6914e1
      23. Rajgor DD, Lee MH, Archuleta S, Bagdasarian N, Quek SC. The many estimates of the COVID-19 case fatality rate [published online March 27, 2020]. Lancet Infect Dis. 2020;pii:S1473-3099(20)30244-9. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30244-9
      24. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X, Lu Z. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) [published online March 27, 2020]. JAMA Car- diol. 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017
      25. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus dis- ease 2019 in China [published online March 27, 2020]. NEJM. 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
      26. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, Xiang J, Wang Y, Song B, Gu X, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID- 19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054– 1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
      27. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): evidence from a meta-analysis [published online March 10, 2020]. Prog Cardio- vasc Dis. 2020;pii:S0033-0620(20)30055-4. doi: 10.1016/j. pcad.2020.03.001
      28. Lippi G, Plebani M, Henry BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020;506:145–148. doi: 10.1016/j.cca.2020.03.022
      29. Livingston E, Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy.JAMA. 2020;323:1335. doi: 10.1001/jama.2020.4344
      30. Carinci F. Covid-19: preparedness, decentralisation, and the hunt for patient zero. BMJ. 2020;368:bmj.m799. doi: 10.1136/bmj.m799
      31. Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Wang W, Chen X. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med. 2020;8:e11–e12. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30071-0
      32. Centers for Disease Control and Prevention. Evaluating and Testing Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Available at: https://www.cdc. gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html. Accessed April 7, 2020.
      33. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for critically ill patients with COVID-19. JAMA. 2020;323:1499–1500. doi: 10.1001/jama.2020.3633
      34. WHO. Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in sus- pected human cases. Interim Guidance. 2020. Available at: https://www. who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus- in-suspected-human-cases-20200117. Accessed April 7, 2020.
      35. Zhang W, Du RH, Li B, Zheng XS, Yang XL, Hu B, Wang YY, Xiao GF, Yan B, Shi ZL, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020;9:386–389. doi: 10.1080/22221751.2020.1729071
      36. Ding Y, He L, Zhang Q, Huang Z, Che X, Hou J, Wang H, Shen H, Qiu L, Li Z, et al. Organ distribution of severe acute respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus (SARS-CoV) in SARS patients: Implications for pathogenesis virus transmission pathways. J Pathol. 2004;203:622–630. doi: 10.1002/path.1560
      37. Xiao SY, Wu Y, Liu H. Evolving status of the 2019 novel coronavirus infection: proposal of conventional serologic assays for disease diagnosis and infec- tion monitoring. J Med Virol. 2020;92:464–467. doi: 10.1002/jmv.25702
      38. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan J, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, et al. A trial of Lopinavir-Ritonavir in adults hospitalized with severe covid-19 [published online March 18, 2020]. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2001282
      39. KujawskiSA,WongKK,CollinsJP,EpsteinL,KillerbyME,MidgleyCM,AbediGR, Ahmed NS, Almendares O, Alvarez FN, et al. First 12 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the United States [published online March 12, 2020]. medRxiv. 2020. https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20032896
      40. Delang L, Abdelnabi R, Neyts J. Favipiravir as a potential countermeasure against neglected and emerging RNA viruses. Antiviral Res. 2018;153:85– 94. doi: 10.1016/j.antiviral.2018.03.003
      41. Devaux CA, Rolain JM, Colson P, Raoult D. New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? [published online March 12, 2020] Int J Antimicrob Agents 2020:105938. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105938
      42. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, Huang H, Zhang L, Zhou X, Du C, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China [published online March 13, 2020]. JAMA Intern Med. 2020. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994
      43. Shen C, Wang Z, Zhao F, Yang Y, Li J, Yuan J, Wang F, Li D, Yang M, Xing L, et al. Treatment of 5 critically ill patients with COVID-19 with con- valescent plasma [published online March 27, 2020]. JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4783
      44. Lin Q, Zhu L, Ni Z, Meng H, You L. Duration of serum neutraliz- ing antibodies for SARS-CoV-2: lessons from SARS-CoV infec- tion [published online March 25, 2020]. J Microbiol Immunol Infect. 2020;pii:S1684-1182(20)30075-X. doi: 10.1016/j.jmii.2020.03.015
      45. Garraud O. Use of convalescent plasma in Ebola virus infection. Transfus Apher Sci. 2017;56:31–34. doi: 10.1016/j.transci.2016.12.014
      46. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK, Cleary P, Khaw FM, Lim WS, Makki S, Rooney KD, Nguyen-Van-Tam JS, Beck CR; Convalescent Plasma Study Group. The effectiveness of convalescent plasma and hyper- immune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infec- tions of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Infect Dis. 2015;211:80–90. doi: 10.1093/infdis/jiu396
      47. Cohen J. Vaccine designers take first shots at COVID-19. Science. 2020;368:14–17. doi: 10.1126/science.368.6486.14
      48. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, Wu Y, Zhang L, Yu Z, Fang M, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneu- monia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study [published online February 24, 2020]. Lancet Respir Med. 2020;pii:S2213- 2600(20)30079-5. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5
      49. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China [published online February 7, 2020]. JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.1585
      50. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A; Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1301– 1308. doi: 10.1056/NEJM200005043421801
      51. Fineberg HV. Pandemic preparedness and response — lessons from the H1N1 influenza of 2009. N Engl J Med. 2014;370:1335–1342. doi: 10.1056/NEJMra1208802
      52. Zampieri FG, Mendes PV, Ranzani OT, Taniguchi LU, Pontes Azevedo LC, Vieira Costa EL, Park M. Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in adult patients: a systematic review and meta- analysis of current evidence. J Crit Care. 2013;28:998–1005. doi: 10.1016/j.jcrc.2013.07.047
      53. Brigham and Women’s Hospital COVID-19 Clinical Guidelines. Available at: https://covidprotocols.org/. Accessed April 7, 2020.
      54. Beitler JR, Malhotra A, Thompson BT. Ventilator-induced lung injury. Clin Chest Med. 2016;37:633–646. doi: 10.1016/j.ccm.2016.07.004
      55. Cherian SV, Kumar A, Akasapu K, Ashton RW, Aparnath M, Malhotra
        1. Salvage therapies for refractory hypoxemia in ARDS. Respir Med. 2018;141:150–158. doi: 10.1016/j.rmed.2018.06.030
      56. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, et al; ACURASYS Study Investi- gators. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363:1107–1116. doi: 10.1056/NEJMoa1005372
      57. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A. Treatment of ARDS with prone positioning. Chest. 2017;151:215–224. doi: 10.1016/j. chest.2016.06.032
      58. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, et al; PROSEVA Study Group. Prone posi- tioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368:2159–2168. doi: 10.1056/NEJMoa1214103
      59. Bonow RO, Fonarow GC, O’Gara PT, Yancy CW. Association of coro- navirus disease 2019 (COVID-19) with myocardial injury and mor- tality [published online March 27, 2020]. JAMA Cardiol. 2020. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1105
      60. Millar JE, Fanning JP, McDonald CI, McAuley DF, Fraser JF. The infl response to extracorporeal membrane oxygenation (ECMO): a review of the pathophysiology. Crit Care. 2016;20:387. doi: 10.1186/s13054-016-1570-4
      61. Schmidt M, Schellongowski P, Patroniti N, Taccone FS, Reis Miranda D, Reuter J, Prodanovic H, Pierrot M, Dorget A, Park S, et al; International ECMO Network (ECMONet), the REVA Research Network and the IDEA Study Group. Six-month outcome of immunocompromised severe ARDS patients rescued by ECMO. An international multicenter retrospective study [published online January 3, 2018]. Am J Respir Crit Care Med. 2018. doi: 10.1164/rccm.201708-1761OC
      62. Li X, Guo Z, Li B, Zhang X, Tian R, Wu W, Zhang Z, Lu Y, Chen N, Clifford SP, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for coronavirus disease 2019 in Shanghai [published online March 30, 2020]. ASAIO J. 2020. In Press. doi: 10.1097/MAT.0000000000001172
      63. Hartman ME, Hernandez RA, Patel K, Wagner TE, Trinh T, Lipke AB, Yim ET, Pulido JN, Pagel JM, Youssef SJ, et al. COVID-19 respiratory failure: target- ing inflammation on VV-ECMO support [published online April 16, 2020]. ASAIO J. In Press. doi: 10.1097/MAT.0000000000001177
      64. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, Jain SS, Burkhoff D, Kumaraiah D, Rabbani L, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and cardiovascular disease [published online March 21, 2020]. Circulation. 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941
      65. Morine KJ, Kapur NK. Percutaneous mechanical circulatory support for cardiogenic shock. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2016;18:6. doi: 10.1007/s11936-015-0426-6
      66. Miller PE, Solomon MA, McAreavey D. Advanced percutaneous mechani- cal circulatory support devices for cardiogenic shock. Crit Care Med. 2017;45:1922–1929. doi: 10.1097/CCM.0000000000002676
      67. Kar S. Percutaneous mechanical circulatory support devices for high-risk percutaneous coronary intervention. Curr Cardiol Rep. 2018;20:2. doi: 10.1007/s11886-018-0946-2
      68. Tehrani BN, Truesdell AG, Sherwood MW, Desai S, Tran HA, Epps KC, Singh R, Psotka M, Shah P, Cooper LB, et al. Standardized team-based care for cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1659–1669. doi: 10.1016/j.jacc.2018.12.084
      69. Basir MB, Kapur NK, Patel K, Salam MA, Schreiber T, Kaki A, Hanson I, Almany S, Timmis S, Dixon S, et al; National Cardiogenic Shock Initiative Investigators. Improved outcomes associated with the use of shock protocol updates from the national cardiogenic shock initiative. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93:1173–1183. doi: 10.1002/ccd.28307
      70. Glower DD, Spratt JA, Snow ND, Kabas JS, Davis JW, Olsen CO, Tyson GS, Sabiston DC Jr, Rankin JS. Linearity of the Frank-Starling relationship in the intact heart: the concept of preload recruitable stroke work. Circulation. 1985;71:994–1009. doi: 10.1161/01.cir.71.5.994
      71. Rajagopal K. Left ventricular distension in veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: from mechanics to therapies. ASAIO J. 2019;65:1– 10. doi: 10.1097/MAT.0000000000000789
      72. Uriel N, Sayer G, Annamalai S, Kapur NK, Burkhoff D. Mechanical unloading in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2018;72:569–580. doi: 10.1016/j.jacc.2018.05.038
      73. Truby LK, Takeda K, Mauro C, Yuzefpolskaya M, Garan AR, Kirtane AJ, Topkara VK, Abrams D, Brodie D, Colombo PC, et al. Incidence and implications of left ventricular distention during venoarterial extracor- poreal membrane oxygenation support. ASAIO J. 2017;63:257–265. doi: 10.1097/MAT.0000000000000553
      74. Kim S, Kim JS, Shin JS, Shin HJ. How small is enough for the left heart decompression cannula during extracorporeal membrane oxygenation? Acute Crit Care. 2019;34:263–268. doi: 10.4266/acc.2019.00577
      75. Solholm A, Salminen PR, Stangeland L, Meon CA, Mongstad A, Svenheim B, Haavertstad R, Grong K. Myocardial perfusion and cardiac dimensions dur- ing extracorporeal membrane oxygenation-supported circulation in a por- cine model of critical post-cardiotomy failure. Perfusion. 2020;45:526-532.. doi: 10.1177/0267659120907557
      76. Bavaria JE, Ratcliffe MB, Gupta KB, Wenger RK, Bogen DK, Edmunds LH Jr. Changes in left ventricular systolic wall stress during biven- tricular circulatory assistance. Ann Thorac Surg. 1988;45:526–532. doi: 10.1016/s0003-4975(10)64525-0
      77. Shen I, Levy FH, Vocelka CR, O’Rourke PP, Duncan BW, Thomas R, Verrier ED. Effect of extracorporal membrane oxygenation on left ventricu- lar function of swine. Ann Thorac Surg. 2001;71:862–867.
      78. Donker DW, Brodie D, Henriques JPS, Broomé M. Left ventricle unloading through pulmonary artery in patients with veno-arterial extracorporeal mem- brane oxygenation. ASAIO J. 2020. In Press.
      79. Bemtgen X, Krüger K, Supady A, Duerschmied D, Schibilsky D, Bamberg F, Bode C, Wengenmayer T, Staudacher DLL. First successful treatment of COVID-19 induced refractory cardiogenic plus vasoplegic shock by combination of pVAD and ECMO. ASAIO J. (ASAIO-20186). doi: 10.1097/MAT.0000000000001178
      80. Kapur NK, Esposito ML, Bader Y, Morine KJ, Kiernan MS, Pham DT, Burkhoff D. Mechanical circulatory support devices for acute right ventricular failure. Circulation. 2017;136:314–326. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025290
      81. Ramanathan K, Antognini D, Combes A, Paden M, Zakhary B, Ogino M, MacLaren G, Brodie D, Shekar L. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020:S2213-2600(20)30121-1. https://doi.org/10.1016/S2213- 2600(20)30121-1
      82. Maclaren G, Fisher D, Brodie D. Preparing for the most critically ill patients with COVID-19: the potential role of extracorporeal membrane oxygenation. JAMA. 2020. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2342
      83. Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D, Mcmullan DM, Lorusso R, Maclaren G, Stead C, Rycis P, Fraser JF, Belohlavek J. Initial ELSO guidance document: ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure. ASAIO J. 2020. https://doi.org/10.1097/MAT.0000000000001173
      84. Extracorporeal Life Support Organization. Available at: https://www.elso. org/. Accessed April 7, 2020.
      85. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, Bailey M, Sheldrake J, Rycus PT, Hodgson C, Scheinkestel C, Cooper DJ, Thiagarajan RR, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J. 2015;36:2246–2256. doi: 10.1093/eurheartj/ehv194

Downloaded from http://ahajournals.org by on May 4, 2020

Перевели Natalia Martinowicz и Leyla Nikolaeva

01.05.2020 США DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007175 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007175

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *